Aseguradora se niega a pagar el tratamiento médico a un accidentado. Aducen una falta de relación de causalidad entre los daños del vehículo y las lesiones sufridas.

Nos llama Jose Antonio, un abogado de Madrid, porque a un cliente que acaba de tener un accidente de tráfico le han “denegado” el tratamiento médico.

Que la aseguradora le ha dicho que “para ellos” no existe una relación de causalidad entre el accidente y los daños que recibieron (a falta de informe de biomecanica). Que su cliente no tiene dinero para pagarse la asistencia sanitaria y que no sabe como puede combatir contra esto !!

Al llamar a la clínica también le dijeron que según el CONVENIO MARCO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO -que regula la relación entre aseguradoras y clínicas-, entre las causas de rechazo del Parte de primera asistencia y del Resto de las atenciones sanitarias (artículo 3.1.4 )

Una de las causas de rechazo de asistencia sanitaria es la “Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la asistencia facturada” motivo por el que la aseguradora se niega a pagar a la clínica, y que el accidentado queda en total abandono e indefensión.

LA falta de RELACIÓN CAUSAL se refiere a estos cuatro criterios:

1.- CRITERIO CRONOLÓGICO: Si no existe continuidad entre el hecho lesivo traumático Y el momento en el que aparece el daño.

2.- CRITERIO DE INTENSIDAD: Si la intensidad del hecho lesivo traumático, no es suficiente para causar el daño producido(entendemos que la intensidad el golpe del vehículo bala)

3.- CRITERIO TOPOGRÁFICO: si la zona afectada por el hecho lesivo traumático, no se corresponde hola zona en la que aparece el daño.

4.- CRITERIO DE EXCLUSIÓN: existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido.

Y ahora.. ¿ Cual es el siguiente paso?  nos pregunta el letrado !!

Para combatir esta alegada falta de relación de causalidad, le propusimos hacer un Informe PDA sobre Biomecánica (o de relación de causalidad).  

El cliente aceptó… y tras disponer de su informe de biomecánica le dio traslado a su aseguradora para que le RESTAURARAN EL TRATAMIENTO MÉDICO que necesitaba para curarse del accidente.

Satisfactoriamente, el cliente recibió su tratamiento y tras darse de alta, le indemnizaron debidamente.

1. La diferencia de masas entre los vehículos
2. El vector de dirección en que el coche fue golpeado.
3. La diferencia de velocidad entre ambos vehículos.
4. La edad del accidentado.
5. El sexo.
6. La existencia de lesiones previas o cambios degenerativos previos.
7. La posición de la cabeza y del cuerpo en el momento de recibir el impacto.
8. El tipo de asiento.
9. Las condiciones médicas del paciente antes del impacto.
10. La envergadura del ocupante. En referencia a su cantidad de masa muscular
11. La posición relativa de las articulaciones en el momento del accidente.
12. El factor sorpresa o grado de imprevisibilidad del choque: que determina el estado de preparación del sujeto cuando recibe el impacto.

¿Como puedo contratar este informe?

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Alejandro Santana Santana

PDA Peritos De Accidentes