Nos llama Jose Antonio, un abogado de Madrid, porque a un cliente que acaba de tener un accidente de tráfico le han “denegado” el tratamiento médico.
Que la aseguradora le ha dicho que “para ellos” no existe una relación de causalidad entre el accidente y los daños que recibieron (a falta de informe de biomecanica). Que su cliente no tiene dinero para pagarse la asistencia sanitaria y que no sabe como puede combatir contra esto !!
Al llamar a la clínica también le dijeron que según el CONVENIO MARCO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO -que regula la relación entre aseguradoras y clínicas-, entre las causas de rechazo del Parte de primera asistencia y del Resto de las atenciones sanitarias (artículo 3.1.4 )
Una de las causas de rechazo de asistencia sanitaria es la “Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la asistencia facturada” motivo por el que la aseguradora se niega a pagar a la clínica, y que el accidentado queda en total abandono e indefensión.
LA falta de RELACIÓN CAUSAL se refiere a estos cuatro criterios:
1.- CRITERIO CRONOLÓGICO: Si no existe continuidad entre el hecho lesivo traumático Y el momento en el que aparece el daño.
2.- CRITERIO DE INTENSIDAD: Si la intensidad del hecho lesivo traumático, no es suficiente para causar el daño producido(entendemos que la intensidad el golpe del vehículo bala)
3.- CRITERIO TOPOGRÁFICO: si la zona afectada por el hecho lesivo traumático, no se corresponde hola zona en la que aparece el daño.
4.- CRITERIO DE EXCLUSIÓN: existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido.
Y ahora.. ¿ Cual es el siguiente paso? nos pregunta el letrado !!
Para combatir esta alegada falta de relación de causalidad, le propusimos hacer un Informe PDA sobre Biomecánica (o de relación de causalidad).
El cliente aceptó… y tras disponer de su informe de biomecánica le dio traslado a su aseguradora para que le RESTAURARAN EL TRATAMIENTO MÉDICO que necesitaba para curarse del accidente.
Satisfactoriamente, el cliente recibió su tratamiento y tras darse de alta, le indemnizaron debidamente.
- La diferencia de masas entre los vehículos
- El vector de dirección en que el coche fue golpeado.
- La diferencia de velocidad entre ambos vehículos.
- La edad del accidentado.
- El sexo.
- La existencia de lesiones previas o cambios degenerativos previos.
- La posición de la cabeza y del cuerpo en el momento de recibir el impacto.
- El tipo de asiento.
- Las condiciones médicas del paciente antes del impacto.
- La envergadura del ocupante. En referencia a su cantidad de masa muscular
- La posición relativa de las articulaciones en el momento del accidente.
- El factor sorpresa o grado de imprevisibilidad del choque: que determina el estado de preparación del sujeto cuando recibe el impacto.
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Un cordial saludo y te deseamos la mejor de las suertes con tus reclamaciones.
Alejandro Santana Santana
PDA Peritos De Accidentes
Hola Alejandro,
Enhorabuena por este artículo.
Tengo un cliente en la misma situación que además no tiene dinero para pagarse la rehabilitación, es una pena porque esto genera mucha indefensión.
Saludos
Manuel
En este caso que referimos hoy, el cliente usó el informe de Biomecánica para darle una copia a la clínica que le negó el tratamiento.
Y por lo visto, los directores de clínicas grandes tienen unas REUNIONES SECTORIALES mensuales para discutir la aplicación del convenio marco de asistencia sanitaria, con lo que en la siguiente reunión acudieron el director de la clínica con nuestro informe de Biomecánica y el representante de las aseguradoras con su propio informe de biomecánica, y acordaron que le seguirían dando tratamiento al cliente… y así fue.
Nos alegramos de haber ayudado.
Gracias por tus comentarios
saludos
Alejandro Santana
La verdad es que la cosa se está poniendo cada vez más dura para las víctimas por accidentes de tráfico leves, ya que las compañías aseguradoras como muy bien dices alegan el famoso “no nexo causal”, desestimando de esta manera un porcentaje importante de reclamaciones. Lo que conlleva como siempre a que pierdan las victimas y ganen las compañías.
Buenas tardes
Parece que la nueva ley que ha entrado en vigor esta confeccionada a medida de las compañias aseguradoras.
Cada vez mas costoso y complicado defender los derechos de los asegurados
Por cierto buen articulo .
Gracias.
Gracias Jose Miguel,
Si, el coste de reclamación para los casos leves se ha disparado.
saludos
Alejandro